Clin Vet Peq Anim Vol. 41 • Nº 1 • marzo 2021

Linfadenectomía

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Introducción

La biopsia de ganglios linfáticos o linfadenectomía es una técnica usada comúnmente en cirugía oncológica para estadificar tumores que tienden a metastatizar por vía linfática (p. ej., melanoma maligno oral, mastocitomas, carcinoma de sacos anales, etc.). La localización del ganglio linfático centinela es importante para plantear qué ganglio linfático drena la zona tumoral y para planificar la extirpación quirúrgica de este. Esta localización o mapeo del ganglio centinela puede realizarse previamente a la cirugía, mediante radiografía indirecta, o intraoperatoriamente con técnicas de mapeo linfático usando sustancias de contraste (p. ej., azul de metileno o verde de indocianina combinado con una cámara infrarroja cercana). Es importante conocer la anatomía de los ganglios linfáticos periféricos para evitar una disección excesiva durante la linfadenectomía y posibles complicaciones subsecuentes.

Cabeza y cuello. Posicionamiento y preparación del paciente para una linfadenectomía de ganglios linfáticos mandibulares y retrofaríngeos mediales. Dependiendo de la raza, puede colocarse un soporte en la zona cervical dorsal para elevar el área quirúrgica. En la Figura 1A, la localización anatómica de los ganglios linfáticos está marcada por una cruz; los ganglios mandibulares (dorsal y ventral) son palpables y se encuentran caudalmente al ángulo de la mandíbula, y dorsal y ventralmente a la vena linguofacial. Los ganglios retrofaríngeos son los ganglios más grandes de la cabeza y cuello. Se encuentran ventrales a las alas del atlas, en un triángulo formado por los músculos digástrico (craneal) y longus colli (dorsal) y la faringe/laringe (ventromedial). En la Figura 1B, se muestran las referencias anatómicas, el ángulo caudal de la mandíbula (línea roja) y la glándula salivar mandibular (estrella), para la localización de los ganglios mandibulares y de los ganglios retrofaríngeos. — Cabeza y cuello. Posicionamiento y preparación del paciente para una linfadenectomía de ganglios linfáticos mandibulares y retrofaríngeos mediales. Dependiendo de la raza, puede colocarse un soporte en la zona cervical dorsal para elevar el área quirúrgica. En la Figura 1A, la localización anatómica de los ganglios linfáticos está marcada por una cruz; los ganglios mandibulares (dorsal y ventral) son palpables y se encuentran caudalmente al ángulo de la mandíbula, y dorsal y ventralmente a la vena linguofacial. Los ganglios retrofaríngeos son los ganglios más grandes de la cabeza y cuello. Se encuentran ventrales a las alas del atlas, en un triángulo formado por los músculos digástrico (craneal) y longus colli (dorsal) y la faringe/laringe (ventromedial). En la Figura 1B, se muestran las referencias anatómicas, el ángulo caudal de la mandíbula (línea roja) y la glándula salivar mandibular (estrella), para la localización de los ganglios mandibulares y de los ganglios retrofaríngeos.

Ganglios mandibulares (dorsal y ventral). Se presenta el abordaje ventral en la línea media para la linfadenectomía de los ganglios mandibulares y retrofaríngeos mediales, bilateralmente (Fig. 2A). Se realiza una incisión a través de la piel y el músculo platisma en la línea media ventral, desde el tercio caudal de la mandíbula hasta el nivel de la laringe. El ganglio linfático mandibular se palpa en la extensión caudal del cuerpo mandibular (rama horizontal) (Fig. 2B) y se aísla mediante disección roma con la ayuda de una sutura de tracción a través del cuerpo del ganglio (Figs. 2C y D). Esta técnica ayuda a evitar excesiva disección periganglionar y subsecuente seroma o hematoma. Normalmente se pueden encontrar de dos (ventral y dorsal) a tres ganglios mandibulares (Fig. 2E), por lo que se recomienda palpar la zona después de la linfadenectomía para asegurarse de que no hay tejido ganglionar residual. — Ganglios mandibulares (dorsal y ventral). Se presenta el abordaje ventral en la línea media para la linfadenectomía de los ganglios mandibulares y retrofaríngeos mediales, bilateralmente (Fig. 2A). Se realiza una incisión a través de la piel y el músculo platisma en la línea media ventral, desde el tercio caudal de la mandíbula hasta el nivel de la laringe. El ganglio linfático mandibular se palpa en la extensión caudal del cuerpo mandibular (rama horizontal) (Fig. 2B) y se aísla mediante disección roma con la ayuda de una sutura de tracción a través del cuerpo del ganglio (Figs. 2C y D). Esta técnica ayuda a evitar excesiva disección periganglionar y subsecuente seroma o hematoma. Normalmente se pueden encontrar de dos (ventral y dorsal) a tres ganglios mandibulares (Fig. 2E), por lo que se recomienda palpar la zona después de la linfadenectomía para asegurarse de que no hay tejido ganglionar residual.

Ganglios retrofaríngeos. Se realiza una incisión a través de la piel y el músculo platisma en la línea media ventral, desde el tercio caudal de la mandíbula hasta el nivel de la laringe (Fig. 3A). Pueden utilizarse retractores Army Navy para desplazar lateralmente la glándula salivar mandibular (asterisco blanco) y medialmente la laringe (asterisco azul) (Fig. 3B). Para localizar los ganglios linfáticos retrofaríngeos utilizamos como puntos de referencia la glándula salivar mandibular (lateral) y la arteria carótida (medial, marcado por una flecha, Fig. 3B). Dorsalmente, en el espacio creado por esta retracción y alrededor de la vaina carotídea (punta de flecha, Fig. 3C), se puede identificar la grasa periganglionar que contiene los ganglios retrofaríngeos (punta de flecha, Fig. 3D). Con precaución de no dañar la inervación contigua con la vaina carotídea, se usan pinzas atraumáticas (p. ej., DeBakey) para traccionar ventralmente la grasa periganglionar y empezar la disección del ganglio (Figs. 3D y E). Para disminuir el riesgo de complicaciones (p. ej., formación de seroma) debe evitarse una excesiva disección y se recomienda cerrar y suturar los tejidos blandos en 2-3 capas, evitando incluir estructuras neurovasculares, esófago o laringe. — Ganglios retrofaríngeos. Se realiza una incisión a través de la piel y el músculo platisma en la línea media ventral, desde el tercio caudal de la mandíbula hasta el nivel de la laringe (Fig. 3A). Pueden utilizarse retractores Army Navy para desplazar lateralmente la glándula salivar mandibular (asterisco blanco) y medialmente la laringe (asterisco azul) (Fig. 3B). Para localizar los ganglios linfáticos retrofaríngeos utilizamos como puntos de referencia la glándula salivar mandibular (lateral) y la arteria carótida (medial, marcado por una flecha, Fig. 3B). Dorsalmente, en el espacio creado por esta retracción y alrededor de la vaina carotídea (punta de flecha, Fig. 3C), se puede identificar la grasa periganglionar que contiene los ganglios retrofaríngeos (punta de flecha, Fig. 3D). Con precaución de no dañar la inervación contigua con la vaina carotídea, se usan pinzas atraumáticas (p. ej., DeBakey) para traccionar ventralmente la grasa periganglionar y empezar la disección del ganglio (Figs. 3D y E). Para disminuir el riesgo de complicaciones (p. ej., formación de seroma) debe evitarse una excesiva disección y se recomienda cerrar y suturar los tejidos blandos en 2-3 capas, evitando incluir estructuras neurovasculares, esófago o laringe.

Ganglios axilares. Los ganglios axilares se localizan entre el músculo redondo mayor (lateral), el recto del tórax (medial) y el borde dorsal del pectoral profundo (ventral). El abordaje es paralelo al miembro torácico y a las líneas de tensión, justo caudal a la parte descendente del músculo pectoral superficial, en la hendidura que forma con la parte transversa de este músculo (Fig. 4A y B). El ganglio suele encontrarse en una acumulación de grasa periganglionar justo caudal a la vena axilar, después de diseccionar digitalmente en el tejido conectivo de la axila (Fig. 4C). El ganglio se encuentra más adherido a la parte torácica (próxima al músculo pectoral profundo) que a la parte del miembro torácico (Figs. 4D y E). — Ganglios axilares. Los ganglios axilares se localizan entre el músculo redondo mayor (lateral), el recto del tórax (medial) y el borde dorsal del pectoral profundo (ventral). El abordaje es paralelo al miembro torácico y a las líneas de tensión, justo caudal a la parte descendente del músculo pectoral superficial, en la hendidura que forma con la parte transversa de este músculo (Fig. 4A y B). El ganglio suele encontrarse en una acumulación de grasa periganglionar justo caudal a la vena axilar, después de diseccionar digitalmente en el tejido conectivo de la axila (Fig. 4C). El ganglio se encuentra más adherido a la parte torácica (próxima al músculo pectoral profundo) que a la parte del miembro torácico (Figs. 4D y E).

Ganglios inguinales. Los ganglios inguinales superficiales, también llamados ganglios escrotales en machos o ganglios mamarios en hembras, se encuentran dentro de la grasa inguinal entre la pared abdominal y la superficie medial del muslo (Fig. 5A). En machos, los ganglios inguinales se encuentran entre el borde dorso-lateral del pene, craneal a la túnica vaginal a nivel del bulbo del glande. En las hembras, los ganglios inguinales se encuentran profundos y caudales a la última glándula mamaria (Fig. 5B). Los vasos pudendos externos se pueden visualizar transcutáneamente y se encuentran laterales al ganglio (único, Fig. 5C) o entre los ganglios inguinales craneal y caudal (múltiples). Una vez localizado el ganglio linfático inguinal, se disecciona la grasa perinodular (Fig. 5D) hasta encontrar y cauterizar/ligar la vascularización y el conducto linfático del ganglio (Fig. 5E). — Ganglios inguinales. Los ganglios inguinales superficiales, también llamados ganglios escrotales en machos o ganglios mamarios en hembras, se encuentran dentro de la grasa inguinal entre la pared abdominal y la superficie medial del muslo (Fig. 5A). En machos, los ganglios inguinales se encuentran entre el borde dorso-lateral del pene, craneal a la túnica vaginal a nivel del bulbo del glande. En las hembras, los ganglios inguinales se encuentran profundos y caudales a la última glándula mamaria (Fig. 5B). Los vasos pudendos externos se pueden visualizar transcutáneamente y se encuentran laterales al ganglio (único, Fig. 5C) o entre los ganglios inguinales craneal y caudal (múltiples). Una vez localizado el ganglio linfático inguinal, se disecciona la grasa perinodular (Fig. 5D) hasta encontrar y cauterizar/ligar la vascularización y el conducto linfático del ganglio (Fig. 5E).

Ganglios poplíteos. Los ganglios poplíteos son palpables y residen en la grasa entre el borde medial del bíceps femoral y el borde lateral del músculo semitendinoso, justo caudal a la rodilla (Fig. 6A). Para su extirpación, se hace una incisión cutánea y subcutánea justo encima del ganglio, paralela al eje sagital del miembro pélvico (Fig. 6B). Combinando la palpación digital y la disección roma entre los músculos bíceps femoral y semitendinoso (Fig. 6C) se empuja el ganglio hacia la superficie y se coloca una sutura de tracción a través del ganglio o se tracciona directamente con unas pinzas atraumáticas (Fig. 6D). Esta sutura facilitará la disección roma mínima alrededor del ganglio (Fig. 6E). — Ganglios poplíteos. Los ganglios poplíteos son palpables y residen en la grasa entre el borde medial del bíceps femoral y el borde lateral del músculo semitendinoso, justo caudal a la rodilla (Fig. 6A). Para su extirpación, se hace una incisión cutánea y subcutánea justo encima del ganglio, paralela al eje sagital del miembro pélvico (Fig. 6B). Combinando la palpación digital y la disección roma entre los músculos bíceps femoral y semitendinoso (Fig. 6C) se empuja el ganglio hacia la superficie y se coloca una sutura de tracción a través del ganglio o se tracciona directamente con unas pinzas atraumáticas (Fig. 6D). Esta sutura facilitará la disección roma mínima alrededor del ganglio (Fig. 6E).

Antes del cierre de las linfadenectomías, hay que asegurarse de que no hay ningún sangrado superficial o profundo, para prevenir hematomas postoperatorios. El cierre de las linfadenectomías requiere 2 o 3 capas dependiendo de los tejidos diseccionados. Normalmente se cierra con puntos interrumpidos o continuos, dependiendo de la longitud de la incisión. Para el tejido muscular, subcutáneo y/o intradérmico se usa una sutura monofilamento sintética. Las complicaciones asociadas a las linfadenectomías son escasas, aunque es común la aparición de un seroma (días 3-10 postoperatorios) o un hematoma durante los primeros días de la cirugía. Para intentar evitar estas complicaciones, es importante usar una buena técnica quirúrgica, hemostasis, y un cierre en varias capas.

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